Městský úřad Hrádek nad Nisou
k rukám starosty

V ....................... dne ......................

Věc
Seznam delegovaných členů a náhradníků do okrskové(-ých) volební(-ch) komise(-í) pro volby do zastupitelstva města/obce Hrádek nad Nisou/Chotyně/Rynoltice*) konané ve dnech 15.10. a 16.10.2010

	V souladu s ust. § 17 odst. 2 a 3 zák. č. 491/2001 Sb., o volbách do zastupitelstev obcí a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů tímto *)politická strana / politické hnutí / koalice / nezávislý kandidát / sdružení nezávislých kandidátů / sdružení politické(-ých) stran(-y) nebo politického (-ých) hnutí a nezávislých kandidátů  ...................................................................... ( název), jejíž / jehož kandidátní listina byla zaregistrována pro volby do zastupitelstva města/obce Hrádek nad Nisou/Chotyně/Rynoltice *), v zákonem stanovené lhůtě (tj. nejpozději do 16.00 hod.30. dne přede dnem voleb) deleguje níže uvedené členy a náhradníky do okrskové(-ých) volební(ích) komise(-í) vaší obce - města. *)

Členové:

Jméno a příjmení	Datum narození	
Místo, kde je člen přihlášen k trvalému pobytu
(tj. přesnou  adresu  místa  trvalého pobytu podle OP)
	Nepovinný údaj:
Údaj, do které OVK má být delegovaný člen zařazen	

				

Náhradníci:

Jméno a příjmení	Datum narození	
Místo, kde je náhradník přihlášen k trvalému pobytu
(tj. přesnou  adresu  místa  trvalého pobytu podle OP)
	Nepovinný údaj:
Údaj, do které OVK má být delegovaný člen zařazen.	

				

*) uvede se odpovídající

…………………………………………………...
                      podpis 
zmocněnce  volební strany / nezávislého kandidáta