Hrádek nad Nisou

 
  zpět

Hrádek nad Nisou

 »
Občan »

Pečovatelská služba »

Pečovatelské služby

 

Žádost o poskytování pečovatelské služby

Žádost o poskytování pečovatelské služby - formulář

 

 
Ceník pečovatelské služby platný od 1.1.2018
Provoz sociální služby pečovatelská služba je v roce 2017 finančně podpořen Libereckým krajem.
Pobytové odlehčovací služby jsou sociální služby poskytované osobám se sníženou soběstačností.
Pečovatelská služba dle § 40, zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách je služba terénní nebo ambulantní poskytovaná Osobám , které mají sníženou soběstačnost z důvodu věku , chronického onemocnění, nebo zdravotního postižení, a rodinám s dětmi , jejichž situace vyžaduje pomoc jiné fyzické osoby. Služba se poskytuje ve vymezeném čase v domácnostech Osob a v zařízeních sociálních služeb.
Obědy jsou rozváženy automobilem PS v době od 11:30 do 15:00 hodin. Klient je upozorněn ve který čas v rozmezí cca 15 minut mu bude oběd dodáván. Během několika prvních návštěv pečovatelky je toto zcela upřesněno.
 

 

Pečovatelská služba  Hrádek nad Nisou

příspěvková organizace

Žitavská 670, 463 34 Hrádek nad Nisou

 

 

 

 

Žádost o poskytování pečovatelské služby

Jméno a příjmení

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Datum narození

 

Stav:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trvalé bydliště

 

Patro:

Výtah:

Číslo bytu:

 

Vana:

 

Sprchový kout:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon žadatele

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Příspěvek na péči

 

pobírám

 

nepobírám

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stupeň

PnP

 

I.

II.

III.

           IV.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Žádám o poskytnutí sociální služby bez úhrady dle §75 odst.2) zák. č.108/2006 Sb.

 

 

 

 

 

ANO 

 

NE

 

 

 

 

 

Ošetřující lékař:

 

 

 

Opatrovník/zástupce ( je-li ustanoven)

 

Jméno a příjmení

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Trvalé bydliště

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Telefon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rodinní příslušníci - kontakty

 

Jméno a příjmení

Adresa

 

 

Vztah

Telefon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Žádám o zajištění těchto úkonů:

 

 

 

 

Názvy   úkonů 

  ( základní  úkony  dle vyhlášky  505/2006  )

 

četnost

a) pomoc při zvládání běžných úkonů o vlastní osobu:

 

 

    1. pomoc a podpora při podávání jídla a pití,                          

      a) podávání  jídla a pití do úst,                                                                                          

 

Ano/ne

 

    2. pomoc při oblékání a svlékání včetně

       Speciálních    pomůcek,

Ano/ne

 

    3. pomoc při prostorové orientaci ,

       samostatném   pohybu ve vnitřním prostoru,

      ( pohyb s vozíkem)

Ano/ne

 

    4. pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík.

Ano/ne

 

b) pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu:

 

 

     1. pomoc při úkonech osobní hygieny,       

       a)  koupání v domácnosti,

       b)  koupání  v SOH,

Ano/ne

Ano/ne

 

     2. pomoc při základní péči o vlasy a nehty,   

        a)  mytí hlavy,

        b)  jednoduché  stříhání nehtů.

Ano/ne

 

     3.pomoc při použití WC.

Ano/ne

 

c) poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy:

 

 

     1. zajištění stravy   cena jednoho  oběda ze :

        a) školní jídelny  ( cenu určuje jídelna)

        b) z restaurace      ( cenu určuje restaurace).

Ano/ne

 

     2. dovoz nebo donáška jídla,

        a) donáška oběda  ( pěšky ),

        b) dovážka oběda  ( autem).

Ano/ne

 

     3. pomoc při přípravě jídla a pití,

Ano/ne

 

     4. příprava a podání jídla a pití,      

                                             a)  podání oběda,

                                             b)  příprava snídaně,

                                             c)  příprava svačiny ,

                                             e)  příprava večeře.

Ano/ne

 

d) pomoc při zajištění chodu domácnosti:

 

 

    1. běžný úklid a údržba domácnosti,  

    2. údržba domácích spotřebičů,                                                                                                                                         

Ano/ne

 

    3. pomoc při zajištění velkého úklidu domácnosti, (

       mytí oken, chodby ap.)

Ano/ne

 

   4. donáška vody, (  úkon vykonáván ve

       výjimečných    případech a  krátkodobě –

       nouzová situace ),

Ano/ne

 

 

    5. topení v kamnech  včetně donášky paliva, údržba 

       topných zařízení, ( úkon vykonáván    jen   ve

      spolupráci s rodinou),

Ano/ne

 

    6. běžné nákupy a pochůzky, 

 

Ano/ne

 

    7. velký nákup  např. týdenní, nákup ošacení a

       nezbytného vybavení domácnosti,

Ano/ne

 

    8. praní a žehlení ložního prádla, popřípadě jeho

       drobné opravy,

Ano/ne

 

    9. praní a žehlení drobného prádla , popřípadě jeho

      drobné opravy,

Ano/ne

 

e) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím:

 

 

1.        doprovázení dětí do školy, školského zařízení,

          k lékaři a doprovázení zpět,

Ano/ne

 

2.doprovázení dospělých do školy, školského

        zařízení, zaměstnání, k lékaři, na orgány 

       veřejné moci a instituce poskytující  veřejné

       služby a doprovázení zpět,

      a ) doprovod k lékaři.

                                                            

Ano/ne

 

 

 

 

 

 

Úhrady fakultativních úkonů poskytovaných pečovatelskou službou nad rámec

Zákona č. 108/2006 Sb.o sociálních službách, prováděcí vyhláška č.505/2006 Sb:

 

  1. Dohled nad dospělým občanem.

Ano/ne

 

  1.  Dovoz uživatele služby do střediska osobní hygieny a zpět.

Ano/ne

 

  1. Dovoz automobilem PS za  potřebnými  nákupy + vyřízení      osobních  potřeb.

 

Ano/ne

 

  1. Použití vysavače pečovatelské služby

Ano/ne

 

  1. Převlečení ložního prádla

Ano/ne

 

  1. Neodhlášená návštěva

Ano/ne

 

  1. Vynesení odpadků

Ano/ne

 

  1. Praní záclon

Ano/ne

 

  1. Praní přehozů, závěsů

Ano/ne

 

  1. Věšení a sundávání záclon

Ano/ne

 

  1. Administrativní činnost  a vyřizování úředních záležitostí

Ano/ne

 

  1. Kopírování tiskopisů – jídelníčky, lékařské zprávy apod.

Ano/ne

 

 

 

Ceník výše úhrad za půjčování kompenzačních pomůcek   - úkon

 

 

Kompenzační pomůcka ( dle aktuální nabídky)

 

 

 

 

 

 

 

Ano/ne

 

 

 

 

 

Pečovatelská služba se poskytuje bez úhrady:

a)      Rodinám, ve kterých se narodily 3 a nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí

b)      Účastníkům odboje

c)      Osobám, které jsou účastny rehabilitace podle zákona č.119/1990 Sb. o soudní rehabilitaci, ve znění zákona č.47/1991 Sb., nebo u nichž bylo odsuzující soudní rozhodnutí pro trestné činy uvedené v §2 zák.č.119/1990 Sb., ve znění zák. č.47/1991 Sb.,zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byly účastny rehabilitace podle § 22 písm.c) zák.č.82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců,

d)      Osobám, které byly zařazeny v táboře nucených prací nebo v pracovním útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle §17 odst.1 zákona č.87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jeho zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle §18 odst.1 zák.č.87/1991 Sb., ve znění zák.č.267/1992 Sb. a zákona č.78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců,

e)      Pozůstalým manželům (manželkám) po osobách uvedených v písmenech b) až d) starším 70 let

Souhlasím, aby byly o mé osobě vedeny údaje nezbytné pro účely poskytování sociální služby v souladu se zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V Hrádku nad Nisou dne…..                                                   …………………………………...

                                                                                              Podpis žadatele (oprávněné osoby)

 

 
 
            © 2000-2018 Město Hrádek nad Nisou