ŽÁDOST O POVOLENÍ ZVLÁŠTNÍHO UŽÍVÁNÍ MÍSTNÍ KOMUNIKACE
dle § 25 odst 6. písm. c) a d) zákona č. 13/1997 Sb. o pozemních komunikacích, ve znění pozdějších předpisů a podle § 40 odst. 5 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích

I.	Žadatel: 

  fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu), telefon, e-mail
  právnická osoba 
název/obchodní firma, IČO, adresa sídla (popřípadě adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby, telefon, e-mail, ID datové schránky

	
II.	Žadatel jedná: 
  samostatně 
  je zastoupen
doplňte údaje (viz předchozí bod I.)

	

Žádáme o povolení ke zvláštnímu užívání následujících místních komunikací z důvodu:
a)	umístění inženýrských sítí a jiných vedení všeho druhu v silničním pozemku, na něm nebo na mostních objektech (uvést druh vedení do tělesa komunikace);
b)	užití silnice nebo silničního pomocného pozemku pro provádění stavebních prací (jaký druh a rozsah stavebních prací, č. j. a datum povolení stavebního úřadu a podobně).

Označení místní komunikace a upřesnění místa zásahu (dotčené pozemky): 

	
katastrální území: 	

Doba zvláštního užívání: 	
Odhadovaný vliv zvláštního úseku na bezpečnost a plynulost provozu na dotčeném úseku a návrh řešení vzniklé situace:

a)	při úplné uzavírce provozu (návrh objížďky);
b)	při částečné uzavírce provozu, jestliže dochází k uzavření více jak poloviny jednoho jízdního pruhu nebo k omezení silničního provozu v průjezdném nebo průchozím prostoru nebo k omezení provozu v délce větší než 50 metrů nebo na dobu delší než 3 dny a nejde při tom o úplnou uzavírku;
c)	při omezení provozu v průjezdném prostoru komunikace (§ 27 vyhl. č. 104/1997 Sb.).

Jméno a příjmení osoby, pracovníka odpovědného za organizování a zabezpečení prací, které jsou důvodem podání žádosti, adresu a telefonní spojení na pracoviště i bydliště:

	

Poučení:
Žádost o povolení zvláštního užívání komunikace předkládá silničnímu správnímu úřadu zhotovitel stavebních prací, pokud příslušný silniční správní úřad nestanoví jinak (§ 40 odst. 1 vyhlášky č. 104/1997 Sb., kterou se provádí zákon o pozemních komunikacích).

Datum a podpis, případně razítko:		

Kontaktní telefonní číslo žadatele: 	

Přílohy žádosti:
-	přehledná situace s vyznačením místa a rozsahu zvláštního užívání;
-	vyjádření vlastníka dotčené komunikace (Město Hrádek nad Nisou);
-	stanovisko Policie ČR KŘ Libereckého kraje, Dopravní inspektorát Liberec (v případě, že dojde k ovlivnění bezpečnosti nebo plynulosti provozu na dotčené pozemní komunikaci);
-	u právnických osob výpis z obchodního rejstříku;
-	plná moc (v případě, že je žádost podána v zastoupení).

Upozornění: 
Dle ust. § 2 zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, položky sazebníku č. 36 písm. a), podléhá vydání rozhodnutí správnímu poplatku, jehož výše je závislá na délce trvání zvláštního užívání silnice a činí:
-	10 dnů a méně – 100 Kč;
-	6 měsíců a méně – 500 Kč;
-	nad 6 měsíců – 1 000 Kč.