Příloha č. 2 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘

		*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o povolení k odběru podzemních vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností)
[§ 8 odst. 1 písm. b) bod 1.  vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Jméno, popřípadě jména, příjmení       …............................…................
Adresa místa trvalého (přechodného) pobytu...........................................
Datum narození	............................
Telefon	............................

2.	Účel užití odebírané podzemní vody2)
......................................................................................

3.	Údaje o místu nakládání s vodami
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí	..................................
Typ odběrného objektu3)	..................................

4.	Údaje o množství vod, se kterými má být povoleno nakládat

Počet měsíců v roce, kdy se odebírá	........................
prům._______l.s-1	max. _______l.s-1
max. _______m3.měs-1	_______m3.rok-1

5.	Doba, na kterou je nakládání s vodami žádáno	......................
6.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		
	(V případě většího počtu účastníků vodoprávního řízení než 3 se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy

1.	Mapový podklad v měřítku 1:50 000 (popřípadě 1:25 000, 1:10 000) se schématickým zákresem místa odběru podzemní vody, pokud se současně s odběrem podzemních vod nežádá i o povolení souvisejícího vodního díla (např. studny).
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa odběru podzemní vody.
3.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí, včetně zhodnocení původu vody (mělký či hlubinný oběh), možnosti a rozsahu ovlivnění okolních zdrojů podzemních vod a návrhu minimální hladiny podzemních vod, pokud toto nakládání může mít za následek podstatné snížení hladiny podzemních vod, pokud vodoprávní úřad ve výjimečných případech nerozhodne jinak (§ 9 odst. 1 vodního zákona) (viz. metodický pokyn odboru ochrany vod MŽP ČR č. 1/2002 ke stanovení minimální hladiny podzemních vod uveřejněný ve Věstníku MŽP ČR, částka 2/2002).
4.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným vodoprávním úřadem než dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami, pokud je má žadatel k dispozici.
5.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů státní správy, týkající se dané věci, pokud to vyžadují zvláštní právní předpisy4) jako podklad pro zahájení řízení.
6.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	Jako účel užití se uvede např. zásobování rodinného domu, rekreačního objektu apod. 
3)	Uvede se, zda se jedná o pramenní jímku, vrt, studnu, zářez nebo o jiný odběrný objekt.
4)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 151/2000 Sb., o telekomunikacích a změně dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.