M Ě S T S K Ý   Ú Ř A D   
v  Hrádku nad Nisou
odbor stavební a životního prostředí  
Horní náměstí 73	
463 34  Hrádek nad Nisou	
Tel.: 482 411 471, fax 482 411 499	

ČESTNÉ  PROHLÁŠENÍ

O PROVÁDĚNÍ  ODBORNÉHO  DOZORU 
NAD  PROVÁDĚNÍM   STAVBY
podle § 153 a § 160  zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen "stavební zákon")

I.	Stavební dozor:
	Jméno/ Název: ………………………….…….………………………………………………….
	Narozen/IČ: ………………………….…….…………………………………………….………
	Adresa/Sídlo: .……….…………………………………………………………………………...
ČÍSLO AUTORIZACE: …..……………………………..……………………………………..
KVALIFIKACE/VZDĚLÁNÍ: …..…………………………….……………………………… 
PRAXE V OBORU:   ………………… let 

bude provádět odborný dozor nad prováděním stavby (stavby povolené podle stavebního zákona ve smyslu § 103 a § 104) pro stavebníka:

II.	Stavebník:
	Jméno/ Název: ………………………………….……………………………………………….
	Narozen/IČ: ………………………………….………………………………………….………
Adresa/Sídlo: ……………….…………………….……………………………………………..

III.	Stavba:
	Název: ……......………..………………………….…………..…………………………………
Místo: .…………..………….….…...…………………………………………………...
K.ú.: …………….…………..…...………………………………………………………
Parc.p.č./parc.p.č.st.: ..…………………………………………………………………..

IV.	Čestné prohlášení:
Prohlašuji, že mám odborné vysokoškolské vzdělání stavebního nebo architektonického směru nebo střední vzdělání stavebního směru s maturitní zkouškou a alespoň 3 roky praxe při provádění staveb. 

Souhlasím s prováděním odborného dozoru na výše uvedené stavbě. 

V tomto čestném prohlášení jsem uvedl(a) pravdivě všechny údaje a jsem si vědom(a) právních následků nepravdivého čestného  prohlášení.

V …………………………………………dne…………………………..…… 

…………………………………………………………………………..
Podpis, razítko stavebního dozoru

Upozornění : 
Odborné vedení provádění stavby stavebním dozorem je možno vykonávat u následujících záměrů :
-	stavby, terénní úpravy, zařízení a udržovací práce uvedené v § 103 a  § 104 stavebního zákona, nejde-li o stavbu pro bydlení nebo změnu stavby, která je kulturní památkou (Pak je stavebník povinen si zajistit vedení provádění stavby stavbyvedoucím)