M Ě S T S K Ý   Ú Ř A D   
v  Hrádku nad Nisou
odbor stavební a životního prostředí  
Horní náměstí 73	
463 34  Hrádek nad Nisou	
Tel.: 482 411 471, fax 482 411 499	

ŽÁDOST O POVOLENÍ VÝJIMKY
podle § 169  zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), ve znění pozdějších předpisů (dále jen "stavební zákon")

I.	Žadatel: (jméno, příjmení, datum narození, adresa, telefon, email; název, IČ, sídlo)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.	Označení ustanovení vyhlášky:

a)	z vyhlášky č. 501/2006 Sb., o obecných  požadavcích na využívání území (§…...,odst….…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	z  vyhlášky č. 137/1998 Sb., o obecných technických požadavcích na výstavbu, ve znění pozdějších předpisů (§…...,odst….…)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.	Popis výjimky,o jejíž povolení se žádá:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.	Důvody k podání žádosti o povolení výjimky:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.	Účastníci řízení o povolení výjimky (jméno, příjmení, datum narození, adresa, telefon, email; název, IČ, sídlo)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V …………………………………………dne…………………………..…… 

…………………………………………………………………………..
Podpis, razítko žadatele

Přílohy k žádosti:

1)	Výpis z katastru nemovitostí na pozemky a stavby dotčené výjimkou z OTP
2)	Snímek z katastrální mapy
3)	Situační výkres se zakreslením změny  odstupových vzdáleností 
4)	Projektová dokumentace v měřítku min.1:100 s uvedením základních údajů týkajících se předmětné výjimky (půdorys, řez, pohled)
5)	Souhlas vlastníků sousedních pozemků a staveb dotčených výjimkou z OTP
6)	Doklad o zplnomocnění k jednání v předmětné záležitosti, popř. i k podávání návrhu, přebírání písemností a vzdávání se práva odvolání