ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ A PROVEDENÉM TESTOVÁNÍ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ

Jméno a příjmení (dospělého účastníka zájmového vzdělávání)

…................................................................................................................................................

Datum narození:

.................................................................................

Trvale bytem:

.....................................................................................................................................

1. Prohlašuji, že se u mě neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).
2. Prohlašuji, že v uplynulých 14 dnech jsem nepřišel(a) do styku s osobou nemocnou COVID-19 nebo jiným infekčním onemocněním nebo s osobou podezřelou z nákazy a ani mi není nařízeno karanténní opatření.
3. Prohlašuji, že (označte křížkem relevantní skutečnost)
•	jsem byl(a) očkován(a) proti onemocnění COVID-19:
- od aplikace druhé dávky očkovací látky v případě dvoudávkového schématu uplynulo nejméně 14 dní, ale ne více než 9 měsíců, pokud byla aplikována druhá dávka 
- od aplikace dávky očkovací látky v případě jednodávkového schématu uplynulo nejméně 14 dní.
•	v den konání kurzu jsem podstoupil(a) preventivní antigenní test na stanovení přítomnosti antigenu viru SARS-CoV-2, který je určen pro sebetestování nebo povolený Ministerstvem zdravotnictví k použití laickou osobou, s negativním výsledkem.
•	jsem prodělal(a) laboratorně potvrzené onemocnění COVID-19, uplynula u ní doba izolace podle platného mimořádného opatření Ministerstva zdravotnictví a od prvního pozitivního POC antigenního testu na přítomnost antigenu viru SARS CoV-2 nebo RT-PCR testu na přítomnost viru SARS-CoV-2 neuplynulo více než 180 dní, přičemž se musí jednat o osobu bez klinických známek onemocnění COVID-19.
4. Prohlašuji, že si jsem vědom(a) a seznámen(a) s vymezením osob s rizikovými faktory a s
doporučením, abych zvážil(a) tyto rizikové faktory při rozhodování o účasti na vzdělávacích aktivitách.
5. V případě výskytu covid pozitivní osoby souhlasím s poskytnutím kontaktních údajů Krajské hygienické stanici v Liberci.

V Hrádku nad Nisou dne ..............................................................

…………………………………………………………………………………
Podpis dospělého účastníka zájmového vzdělávání