Title: Grantový program 2007
Author: Valkova
Last saved by: Matuskova Jana

Příloha č. 5 Dotačního programu města Hrádek nad Nisou pro rok 2024

Číslo žádosti: ………………………… | Datum přijetí: …………………………

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE 
Z PODPROGRAMU NA PODPORU VOLNOČASOVÝCH ČINNOSTÍ

ŽADATEL
1. Název žadatele (v souladu s dokladem o právní subjektivitě):
2. Sídlo/adresa žadatele:
3. IČO: | 4. Bankovní spojení: (číslo účtu / kód banky):
5. Jméno a příjmení statutárního zástupce: | 6. Tel. / Fax / E - mail / www:

Identifikace osob s podílem v této právnické osobě a o výši tohoto podílu

název: ……………………………………….……………………….. 
výše podílu: …………………………………………………………

Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl a o výši tohoto podílu

název: ……………………………………….……………………….. 
výše podílu: …………………………………………………………

Osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení:

Jméno a příjmení: …………………………….………………… 
funkce: ………………………………………………………………..

KONTAKTNÍ OSOBA
7. Jméno a příjmení: (osoba odpovědná za realizaci projektu, pokud je odlišná od statutárního zástupce)
8. Telefon: | 9. E-mail:
ÚDAJE O ČLENSTVÍ
10. Výše členského příspěvku na člena v roce 2024 v Kč |
| Počet | Částka
11. Děti a mládež do 18 let (Počet x 500 Kč) | |
12. Senioři 65+ (Počet x 100 Kč) | |
13. Požadovaná dotace v Kč |
ÚČEL DOTACE
(např. Dotace bude použita na projekt veřejně prospěšného charakteru - podpora členství dětí a mládeže, příp. dospělých členů  - seniorů organizací zajišťujících zájmové aktivity na území města)
ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
(vypište objektivní důvody)
INFORMACE O PRAVIDELNÉ ČINNOSTI ORGANIZACE
(např 10 měsíců v roce: leden – červen, září – prosinec; každé pondělí od 16.00 do 18.00 hod., kde: v klubu Radost)

Povinné přílohy:

Kopie dokladu o právní subjektivitě (např. zakládací listina, stanovy aj.), příp. dalších dokumentů, ze kterých je zřejmá výše členského příspěvku.
Kopie dokladu o oprávnění osoby jednat jménem žadatele (statutární zástupce) v souladu s dokladem o právní subjektivitě žadatele, příp. originál plné moci o zastupování oprávněné osoby.
Kopie dokladu o právní subjektivitě a kopie dokladu o oprávnění osoby jednat jménem žadatele doložena již dříve, resp. v předchozím období již žadatel žádal o dotaci u města Hrádek nad Nisou a od té doby nedošlo ke změně.
Seznam členů obsahující příjmení a jméno, rok narození a místo bydliště (město), kteří uhradili členský příspěvek na rok 2024 a čestné prohlášení podepsané oprávněnou osobou za žadatele, že uvedený seznam členů má zaplacené členské příspěvky a v jaké nominální hodnotě.

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:

Žadatel prohlašuje, že
•	uvedené údaje v této žádosti a přílohách jsou úplné, pravdivé a nezkreslené, že nezatajuje žádné okolnosti, důležité pro posouzení projektu,
•	na základě nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 ze dne 27. 4. 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů – GDPR) a s ohledem na zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, je informován o zpracování svých osobních údajů uvedených v této žádosti městem Hrádek nad Nisou pro účely dotačního řízení a to na dobu nezbytně nutnou a dále za účelem uzavření smlouvy.
•	je srozuměn/srozuměna s tím, že další informace o ochraně osobních údajů a problematice GDPR zajišťované Správcem lze získat v sídle Správce (viz záhlaví) nebo na internetových stránkách www.hradek.eu  (např.: přímý odkaz http://www.hradek.eu/index.aspx?rub=585),
•	se seznámil s podmínkami daného programu včetně podmínek publicity.

Místo a datum:

………………………… 					…………………………
jméno a příjmení					vlastnoruční podpis
osoby oprávněné jednat za žadatele 			razítko