Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou

 

Ž Á D O S T

o umístění v Domě s pečovatelskou službou v Hrádku nad Nisou

 

Jméno, příjmení:…………………………………………………………………………………………………………………

Trvalé bydliště:………………………………………………………………………………………PSČ……………………..

Datum narození:………………………………………………Rodinný stav:……………………………………………

Telefonní spojení:………………………………………………………………………………………………………………

Příspěvek na péči-stupeň:………………………… ZTP:……………………………………………………………….

 

Důvod podání žádosti:………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Děti nebo jiní příbuzní: jméno a příjmení, adresa, telefonní číslo:……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Vyjádření ošetřujícího lékaře:

 

 

 

V souladu se zákonem 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím se zpracováním mých osobních dat, která budou shromažďována v souvislosti s podáním žádosti do domu s pečovatelskou službou.

 

Datum:………………………………..                                     Podpis žadatele:……………………………………

Žádost přijata dne:……………………………………………………..